Эндокринное бесплодие
Ановуляция может быть обусловлена целым рядом эндокринных заболеваний, связанных с патологическими изменениями на уровне головного мозга, надпочечников, щитовидной железы и эндокринными расстройствами органов репродуктивной системы, а именно:
- гипоталамо-гипофизарной дисфункцией, чаще всего в форме гиперпролактинемии (гипоталамус и гипофиз — это отделы головного мозга, которые отвечают за выработку гормонов, регулирующих менструальную функцию; нарушения в их функционировании приводят к нарушению нормальной выработки гормонов, в частности к повышению уровня гормона пролактина в крови);
- синдромом поликистозных яичников (чрезмерной выработкой мужских половых гормонов яичниками, приводящей к отсутствию овуляции и образованию мелких кист в яичниках);
- гиперандрогенией (повышенным содержанием мужских половых гормонов в организме женщины);
- нарушением функций щитовидной железы;
- синдромом истощенных яичников (ранней менопаузой);
- синдромом резистентных яичников (нечувствительностью яичников к гормонам, которые стимулируют созревание яйцеклетки).
Диагностика эндокринного бесплодия
Для оценки гормональной активности яичников и наличия овуляции используют тесты функциональной диагностики: построение графика базальной температуры, мочевой тест на овуляцию и УЗИ-мониторинг созревания фолликула и овуляции. Построение графика базальной температуры является простым и дешевым способом определить, происходит ли у женщины овуляция. График базальной температуры обычно отражает выработку прогестерона — гормона, вырабатываемого яичниками после овуляции, который на протяжении
Чтобы составить график базальной температуры, женщина должна измерять температуру в прямой кишке каждое утро в одно и тоже время сразу после пробуждения и записывать показания ежедневно под соответствующей датой.
Признаком овуляторного цикла являются: двухфазный характер графика температуры в течение одного менструального цикла, с падением в день овуляции на 0,2-0,3оС и подъемом температуры во второй (лютеиновой) фазе цикла по сравнению с первой (фолликулиновой) на
При отсутствии овуляции график базальной температуры монофазный. Однако наличие двухфазного характера не является бесспорным доказательством произошедшей овуляции или выработки прогестерона, как и монофазный характер не доказывает, что овуляция отсутствует. Многие факторы, не связанные с репродуктивным циклом, такие как простуда или усталость, могут влиять на базальную температуру. В самом лучшем случае график базальной температуры может указать, произошла ли овуляция и когда, но только после того, как это уже случилось.
Подтверждением овуляции является уровень прогестерона, определяемый с
Но более точно диагностировать овуляцию можно с помощью следующих методов:
- Тест на овуляцию. Этот тест определяет увеличение уровня лютеинизирующего гормона (ЛГ) в моче и помогает предсказать время овуляции.
- Ультразвуковой мониторинг (УЗИ-мониторинг). С помощью УЗИ-мониторинга можно определить, созревает ли в яичнике доминантный фолликул и происходит ли его разрыв (овуляция).
Биопсия эндометрия позволяет определить овуляцию по изменениям эндометрия, происходящим в ответ на выработку прогестерона. Данная процедура проводится в гинекологическом кабинете и занимает не более десяти минут. Незадолго до начала менструации из матки берется небольшой кусочек эндометрия. Взятая во время биопсии ткань специальным образом обрабатывается и изучается под микроскопом. Биопсию эндометрия обычно проводят за
1-3 дня до ожидаемой менструации, обычно на26-ой день28-дневного менструального цикла, когда изменения в эндометрии под воздействием прогестерона достигают своего максимума. Биопсию эндометрия можно также проводить на 12-13-ый день после пика уровня ЛГ. Состояние эндометрия является отражением функции яичников. При ановуляции обычно обнаруживают ту или иную степень гиперплазии эндометрия (разрастание эндометрия, при котором нарушается его структура, и появляются изменения в строении желез).Обследование при выявлении причин эндокринного бесплодия также включает определение уровня гормонов ФСГ, ЛГ, эстрадиола, пролактина, тестостерона и уровня гормонов щитовидной железы (ТТГ, Т3, Т4) в плазме крови на 5-7-й день менструального цикла. На 19 —
23-й день рекомендуется проводить определение уровня прогестерона с целью оценки функции желтого тела. Функцию коры надпочечников оценивают, исследуя уровень дегидроэпиандростерон-сульфата (ДЭА-С). Следует иметь в виду, что однократное определение уровня гормонов в крови не всегда информативно. В случае измененных показателей необходимо повторное определение уровня гормонов.
Уточнить состояние различных участков репродуктивной системы позволяют гормональные пробы. Врачи применяют различные диагностические гормональные пробы для того, чтобы выяснить, в чем же все-таки причина тех или иных гормональных нарушений. Суть этих методов заключается в том, что после приема определенных гормональных препаратов в норме уровень собственных гормонов должен изменяться в ту или иную сторону. Спустя некоторое время после приема препарата у пациентки берут кровь и смотрят, что происходит с выработкой исследуемых гормонов.
Лечение эндокринного бесплодия
На первом этапе лечения проводится нормализация функции органов эндокринной системы, например, коррекция функций щитовидной железы или надпочечников, коррекция сахарного диабета ит.п.
На втором этапе используют лекарственные препараты, стимулирующие созревание фолликула, а затем препараты, стимулирующие овуляцию (выход яйцеклетки из фолликула).
Для достижения беременности проводится стимуляция овуляции кломифен цитратом (кломид, клостилбегит). Клостилбегит — это достаточно недорогой препарат, который хорошо стимулирует овуляцию у большинства пациенток. Он вызывает увеличение выработки ФСГ гипофизом. Примерно 10% беременностей после применения кломифен цитрата — двойни; тройни и большее количество плодов встречаются редко.
Если применение кломифен цитрата не привело к овуляции или беременность не наступила на протяжении шести овуляторных циклов, врач может назначить лечение гонадотропинами. Существуют различные типы гонадотропинов, используемых самостоятельно или в сочетании с другими препаратами для стимуляции овуляции. Они включают ЧМГ (человеческий менопаузальный гонадотропин: меногон, менопур), р-ФСГ (рекомбинантный фолликулостимулирующий гормон: гонал-Ф, пурегон), и ХГЧ (хорионический гонадотропин человека: хорагон, прегнил). Гонадотропины стоят значительно дороже кломифен цитрата, имеют более высокую вероятность побочных эффектов, таких как гиперстимуляция яичников, и более высокую частоту многоплодных беременностей.
Применение вспомогательных репродуктивных технологий при эндокринном бесплодии
Большинство случаев эндокринного бесплодия успешно излечивается с помощью стимуляции овуляции кломифен цитратом или гонадотропинами. У 80% женщин, принимающих стимулирующие препараты, начинает регулярно происходить овуляция, и если нет других препятствий для зачатия, более половины беременеет в течение первых шести месяцев стимулирующей терапии. Однако у некоторых женщин применение этих препаратов, так же как и хирургические методы лечения, не дают желаемого эффекта. В этом случае может быть рекомендовано проведение экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). При ЭКО применяется контролируемая стимуляция суперовуляции, которая приводит к созреванию гораздо большего числа фолликулов, чем при стимуляции кломифен цитратом. ЭКО позволяет добиться беременности многим женщинам с эндокринным фактором бесплодия.
